我们老年科有个有趣却常见的现象，在病房和门诊询问患者的既往病史时，当问到“您有冠心病吗？”，大部分老人会表现出犹豫或困惑的样子，有的回答“我不知道”，“大夫说我有心肌缺血”，“我心脏不好”，有的干脆问“冠心病是什么样子？”，有的患者甚至说：“我没有冠心病，但我几年前安过心脏支架”。如果换个问法，“您平时都在吃些什么药？”，很多患者展示的药单中赫然排列着治疗冠心病的药物，这时再问，患者就会变得很惊讶，“我有冠心病？我胸口没疼过呀？”

我们的心脏昼夜不停地搏动，不辞劳苦地为全身供应血液，但它自己也需要血液供应，冠状动脉就是专门为心脏供血的动脉，它从主动脉发出，分为右冠状动脉和左冠状动脉，左冠状动脉的主干又分叉为两支：左前降支和左回旋支，接着又分成很多细小的分支，覆盖在心脏的表面。这三支冠状动脉的直径大约在3—5毫米，安静状态下，总血流量为250毫升/每分钟，剧烈运动时，为了满足心肌的氧供应，冠脉血流量可增至5倍以上。任何一支冠状动脉及其大、小分支的供血发生不足或中断，都会直接影响它们负责供血的那部分心肌。

冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，也就是冠状动脉出了问题，使心肌不能得到足够的血液供应，导致心肌缺血、损伤，甚至坏死，表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常或心功能不全 。

心绞痛会在冠状动脉对心肌的供血相对不足时发作，冠状动脉粥样硬化导致血管的管腔狭窄，血流量虽然减少，但安静状态下供血、供氧还够用。当劳累、活动量大或情绪激动时，心肌对血供的需求大幅增加，此时狭窄的冠状动脉供应的血流就不够了，于是发作心绞痛。心绞痛的症状多种多样，有的患者感到心前区或胸骨后疼痛，有的是心前区或胸骨后压迫感、紧束感，有的只是胸闷、憋气或咽部发紧，一般在5—10分钟内自行缓解，含硝酸甘油1～2分钟内可缓解。还有些患者并没有什么感觉，属于无症状性心肌缺血，这种情况在患有糖尿病多年的患者中比较多见，有的糖尿病患者甚至发生了心肌梗死都没有症状。这是因为糖尿病对神经系统的损害，使其对机体的损伤不敏感，不能及时报警，这是非常危险的。

心肌梗死在冠状动脉对心肌的供血完全中断时发作，也就是冠状动脉或分支的管腔完全闭塞，血流中断，导致它所供应的这部分心肌坏死。冠脉管腔完全闭塞的原因可以是血管壁的粥样斑块不断进展，直至完全堵死管腔；也可以是粥样斑块破裂引发血栓快速形成，或者斑块脱落栓塞了管腔；还有的心肌梗死是在冠状动脉狭窄的基础上，进一步发生冠状动脉夹层或血管痉挛，导致血流完全中断。还有少数患者并没有冠状动脉粥样硬化，直接因为冠脉痉挛而发生心肌梗死，这样的患者一般比较年轻，所以年轻人不能自诩年轻力壮而让自己过度劳累和严重缺乏睡眠。心肌梗死是在安静状态或活动时突然发作心前区压榨性疼痛或憋闷感，有的伴有大汗、呼吸困难、头晕、意识不清、濒死感等，持续时间超过30分钟，含硝酸甘油不能有效缓解。如果发生上述症状，含硝酸甘油5—10分钟未能缓解的，需要立即拨打120急救电话。

急性心肌梗死也可以同时发生严重的快速或缓慢性心律失常，急性心功能衰竭。冠心病慢性进展过程中，也会因心脏结构和功能改变，逐渐出现各种心律失常和慢性心功能不全。

动脉粥样硬化是怎么形成的呢？健康的动脉具有弹性，随着年龄的增长，动脉壁会变硬，这种情况称为动脉硬化。如果动脉的内膜局部发生脂质积聚、纤维组织增生和钙质沉着，就形成了斑块，由于斑块外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化，主要影响身体里的大、中动脉，如冠状动脉、脑动脉、颈动脉、肾动脉、下肢动脉等，如果动脉壁的粥样斑块继续增多、增大、增厚，将引起动脉狭窄和供血不足，如果斑块破裂并形成血栓会导致脏器梗死。动脉粥样硬化是中、老年人常见的急、慢性心、脑、肾和下肢血管疾病的罪魁祸首。

什么原因会导致动脉粥样硬化呢？首先是不良的生活方式，如吸烟（包括二手烟），习惯高盐、高脂、高糖饮食，肥胖，久坐不动，脾气火爆等等。而高脂血症、高血压、糖尿病是导致动脉粥样硬化的直接因素。

冠心病是怎么诊断的？心脏就像一座功能齐全的小房子，通过特定的指标和工具，我们能分别了解它的墙壁、窗户、电路、水管和整体运行情况，做出全面的判断。当发生心肌损伤、坏死和心衰时，心肌细胞里的肌钙蛋白、心肌酶和B型钠尿肽等会释放入血，抽血检查可以捕捉到这些指标明显升高。心电图会出现特殊的图形变化，间接提示心肌缺血、损伤和坏死的程度、部位等。Holter(24小时动态心电图)帮助我们了解有无心律失常，超声心动图则告诉我们心脏的结构和功能情况。当冠状动脉狭窄程度≥50%时，即可诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病。冠状动脉CT可以判断冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位和程度，属于无创操作，操作简便，不需住院，但判断冠脉狭窄程度的精确性不如冠状动脉造影。冠状动脉造影是有创操作，有操作难度，通常需要住院，目前是用于冠心病诊断的最精确的方法。可以直观评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形，冠脉狭窄的严重程度及范围，及冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉痉挛和侧支循环的有无，并兼顾心功能的评价。除了诊断外，冠脉造影还可以同时进行介入治疗。 

如果还没患上冠心病，怎么预防呢？首先是生活方式干预，包括戒烟限酒、低盐低脂饮食、避免大量饮酒、坚持体育锻炼、积极控制体重、劳逸结合、调节自身情绪压力等。定期体检，早期发现高血脂、高血压、糖尿病，坚持降脂、降压和降糖治疗，并且要降至达标，目的是避免或延缓冠状动脉粥样硬化的发生和进展，预防冠心病的发生，这些工作被称为冠心病的一级预防。

如果已经确诊了冠心病，那么我们的治疗目标就是阻止或延缓冠状动脉狭窄的进行性加重，改善心肌缺血，预防心肌梗死的发生或再发，预防或治疗严重心律失常、心脏结构破坏和心功能的恶化，这被称为冠心病的二级预防。患者需要积极配合医生的治疗和定期复查。治疗方法包括药物治疗、冠状动脉球囊血管成形术/冠状动脉支架植入术和冠脉搭桥手术。治疗方案的选择要综合评估患者的全身情况，包括冠状动脉狭窄的范围、程度、部位，心脏的结构、功能，以及其它脏器的功能等等。

药物治疗是不可或缺的基础，主要包括抗血小板药，如阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、替格瑞洛等，可以预防动脉血栓的形成；调脂药物，一般是指各种他汀类降脂药，这类药物在降低低密度脂蛋白，减轻动脉粥样斑块负荷，缩小斑块的同时，还能稳定斑块，使其不易破裂。如果单用他汀类降脂药物仍不能使血脂达标，则需要联合其它降脂药，如依折麦布、依洛尤单抗等控制血脂；β-受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等，能减少心肌耗氧，改善心肌供血，防治恶性心律失常；血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂，即多种以“普利”或“沙坦”为后缀命名的药物，可以改善心脏重构和心功能不全。每种药物均已被证实可以降低冠心病患者心肌梗死的复发率和远期死亡率，没有特殊原因不可自行停用。根据患者具体病情的需要，还会有其它不同机制的药物共同参与治疗。 

当冠状动脉出现严重狭窄或闭塞，单靠药物不能有效控制病情时，就需要进一步行冠状动脉介入治疗，经皮肤穿刺入动脉，通过在冠状动脉内进行球囊扩张和植入支架来把血管狭窄的部位撑开，改善或恢复心肌供血。

当冠状动脉病变严重和弥漫到不适合进行介入治疗时，还可以选择冠状动脉旁路移植术，从患者身上的其他部位取下一段正常血管，一端与升主动脉相连，另一端绕过冠状动脉的狭窄部位，与其远侧相接，保障心肌供血。因为这种手术方法如同架桥，所以形象地将之称为“冠状动脉搭桥术”。

心血管疾病是人类最主要的死亡原因，我国心血管疾病发病率与死亡率在持续升高。冠心病属于生活方式病，预防的重要性远高于治疗，所以大家要多多了解这个病，从现在做起，纠正自身的危险因素，为我们的心脏提供健康环保的“工作环境”。冠心病患者要“亡羊补牢”，积极配合医生坚持正规的治疗，争取延缓或阻止疾病的进展，与之“和平共处”。

编辑：亚亚 

终审：曙光